شماره ۱۱۳۰

تصویربرداری مغز در روانپزشکی

دکتر فریدون ضرغام - روانپزشک

تصویربرداری مغز در روانپزشکی

چهارشنبه 6 بهمن 1395
پزشکی امروز

روش‌های تصویربرداری عصبی (Neuroimaging) امکان سنجش ساختمان، کارکرد و شیــمی‌مغز انسان زنـــده را فراهـم‌می‌کند. اسکن برش‌نگاری رایانه‌ای (CT‌ اسکن) نخستین وسیله تصویربرداری عصبی بود که در مقیاس وسیع به‌کار گرفته‌شد و امکان ارزیابی ضایعات ساختمانی نیز نظیر تومور یا سکته‌ی مغزی را فراهم نمود. اسکن تصویربرداری با تشدید مغناطیسی (MRI) که بعداً اختراع شد، توانست بین ماده سفید و خاکستری بهتر‌از اسکنCT افتراق‌دهد و مشاهده ضایعات کوچکتر مغز و ناهنجاری‌های ماده سفید را امکان‌پذیر نماید. علاوه‌بر تصویربرداری عصبی ساختمانی(Structural) با‌CT وMRI، انقلابی در تصویربرداری کارکردی (Functional) اعصاب نیز روی داد.

دانشمندان بالینی توانستند تا که با استفاده از توموگرافی با گسیل پوزیترون(PET) و توموگرافی رایانه‌ای باگسیل فوتون واحد (SPECT)، شناخت بی‌نظیری را درمورد مغز بیمار انسان پیداکنند.

•کاربردهای تصویربرداری عصبی:

الف‌ـ مواردی‌که در کار بالینی باید دستور تصویربرداری عصبی‌داد:

۱ـ نواقص عصبی (نورولوژیک): در معاینه عصبی برای هر تغییری که محل آن در مغز یا طناب نخاعی قابل تعیین باشد، باید تصویربرداری عصبی انجام داد. برای بیماران دچار حمله‌های اول روان‌پریشی (ساپکوز) و برای بیماران دچار تغییرات حاد شرایط روانی، باید تصویربرداری عصبی را انجام داد.

۲ـ زوال‌عقل (دمانس): شایعترین علت دمانس، بیماری آلزایمر است که مشخصه بارزی در تصویربرداری عصبی رایج ندارد، بلکه بیشتر با کاهش منتشر حجم مغز همراه است. یکی‌از علل درمان‌پذیر دمانس  (زوال‌عقل) که تشخیص آن مستلزم تصویربرداری عصبی است، هیدروسفالی با فشار طبیعی است که اختلالی در تخلیه مایع مغزی نخاعی محسوب می‌شود.

۳ـ سکته‌های مغزی:

سکته‌های مغزی بزرگ و آترواسکلروز وسیع در مویرگ‌های مغز نیز می‌تواند سکته‌های بی‌شماری در بافت مغز به‌وجود آورد. بیماران دچار این وضعیت نیز ممکن‌است دچار دمانس شوند زیرا به‌تدریج مسیرهای عصبی کمتر و کمتری در فرایندهای شناختی شرکت می‌کنند. این حالت را دمانس عروقی می‌نامند که مشخصه‌اش در تصاویر MRI وجود لکه‌هایی در ماده سفید مغز است که سیگنال‌های بیشتری از آنها ساطع می‌گردد.

۴ـ اختلالات اضمحلالی:

برخی‌از اختلالات اضمحلالی ساختمان‌های هسته‌ای قاعده‌ای که با دمانس مرتبط هستند، ممکن‌است ظاهر ویژه‌ای در تصاویر MRI داشته باشند. به‌طور مثال بیماری هانتینگتون به‌طور ذاتی سبب آتروفی هسته‌ دمدار می‌شود و اضمحلال تالاموس، می‌تواند ارتباط عصبی آن را با قشر مغز برهم زند.

ضایعات فراگیر نیز می‌توانند سبب دمانس شوند و در روش‌های تصویربرداری عصبی دیده می‌شوند (مانند هماتوم‌های زیرسخت‌شامه‌ای  مزمن، کوفتگی‌های مغز و تومورهای مغزی).

۵ـ عفونت‌های مزمن:

این‌عفونت‌ها نظیر سیفیلیس‌‌عصبی، کریپتوکوکوز، سل و بیماری لایم، ممکن‌است به‌طور مشخص موجب افزایش جذب ماده حاجب در پرده‌های مغز به‌ویژه در قاعده مغز شوند. بررسی‌های سرولوژیک برای تکمیل این تشخیص‌ها لازم است. عفونت با ویروس نقص‌ایمنی اکتسابی (HIV) می‌تواند مستقیماً سبب دمانس شود که دراین‌صورت کاهش منتشر در حجم مغز وجود دارد. یا می‌تواند امکان تکثیر را برای ویروس کروتزفلد/جاکوب فراهم نموده و سبب لوکوآنسفالوپاتی چند کانونی پیشرونده (MFPL) شود که این وضع بر مسیرهای ماده سفید اثر می‌کند و در تصاویر MRI، به‌صورت پلاک‌های تصلب‌یافته متعدد مشاهده می‌شود (MS). این پلاک‌ها به‌راحتی به‌صورت لکه‌های افزایش شدت سیگنال در نواحی پیرامون بطنی دیده می‌شوند.

• روش‌های تصویربرداری مغز:

الف‌ـ برش‌نگاری‌رایانه‌ای (CT‌  اسکن):

۱ـ موارد کاربرد بالینی:

دمانس یا افسردگی بررسی کلی‌شناختی و طبی، بررسی متداول برای حمله‌ روان‌پریشی بار اول

۲ـ کاربرد پژوهشی:

ـ افتراق انواع بیماری آلزایمر

ـ آتروفی مغز در سوءمصرف‌کنندگان الکل

ـ آتروفی مغز در سوءمصرف‌کنندگان بنزودیازپین

ـ آتروفی مخچه و کورتکس مغز در اسکیزوفرنی

ب‌‌ـ تصویــربرداری با طنین مغناطیسی(MRI):

۱ـ نام رسمی آن طنین مغناطیسی هسته‌ای است که به‌دنبال کاربرد میدان مغناطیسی خارجی فرکانس‌های رادیویی منتشرشده از عناصر مختلف، مغز را اندازه‌گیری کرده و تصاویر برشی تولید می‌کند.

۲ـ ساختار را ارزیابی می‌کند نه عملکرد را.

۳ـ قدرت تفکیک آن بخصوص در ماده خاکستری بهتراز CT است.

۴ـ در آن از تشعشع (Radiation) استفاده نمی‌شود و میدان‌های قوی مغناطیسی خطر چندانی برای بیماران ندارد.

۵ـ می‌تواند تصاویر دقیقی از ساختمان‌های عمقی خط وسط را ارائه کند.

۶ـ عملاً تراکم بافتی را اندازه نمی‌گیرد بلکه تراکم هسته‌ خاص مورد بررسی را اندازه‌ می‌گیرد.

۷ـ مشکل عمده آن زمان‌بری بالای این روش است (حدود ۴۰دقیقه)

۸ ـ ممکن‌است در‌آینده بتواند اطلاعاتی در‌مورد کارکرد سلول ارائه کند اما برای این‌کار نیاز به میدان‌های مغناطیسی قوی‌تری وجود دارد (Functional MRI).

۹ـ روش مطلوب برای ارزیابی اسکلروزمولیتپل(MS) و سایر بیماری‌های میلین‌زدا می‌باشد.

ج‌‌ـ برش‌نگاری با گسیل یوزیترون Positron Emission Tomography) PET):

۱ـ برای نشاندارکردن گلوکز، اسیدهای آمینه، پیش‌سازهای عصب/ رسانه‌ها و بسیاری از مولکول‌های دیگر (بخصوص لیگاندهای باتمایل ترکیب بالا) از گسیل‌کننده‌های پوزیترون (مانند کربنII یا فلورین۱۸) استفاده می‌شود و از این مواد نشاندار شیره برای سنجش تراکم گیرنده استفاده می‌شود.

۲ـ می‌تواند توزیع و سرنوشت این مولکول‌ها را پیگیری کند.

۳ـ همانند CT تصاویر برش تولید می‌کند.

۴ـ ضد روان‌پریش‌های نشاندار  شده می‌توانند مکان و تراکم‌گیرنده‌ای دوپامین را مشخص کند.

۵ـ نشان‌داده شده است که گیرنده‌های دوپامین با افزایش سن کاهش‌می‌یابند. که می‌تواند کارکرد و جریان منطقه‌ای را ارزیابی‌کند.

۶ـ دزاکی گلوکز (یک آنالوگ گلوکز) به راحتی گلوکز جذب سلول‌ها می‌شود اما به سوخت‌وساز نمی‌رسد و می‌توان از آن برای سنجش گلوکز در مناطق مختلف مغز استفاده کرد.

۷ـ کارکرد و فیزیولوژی مغز را می‌سنجد.

۸ـ  می‌تواند به افزایش فهم ما از کارکرد مغز و مکانی که نیاز به عمل دارد بیانجامد.

۹ـ پژوهش:

ـ معمولاً شرالینی، شیب‌های خلفی قدامی و شیب‌های قشری به تحت قشری را مقایسه می‌کند.

یافتــه‌های گـزارش‌شده در اسکیزوفرنیا:

۱ـ کاهش عملکرد قشر فرونتال (در بیماران افسرده نیز دیده می‌شود)

۲ـ عمیق‌ترشدن شیب تحت قشری به قشری.

۳ـ کاهش جذب در قشر چپ نسبت به قشر راست.

۴ـ میزان بالای فعالیت در لوب گیجکاهی چپ

۵ـ میزان پایین‌تر، سوخت و ساز در عقده‌های قاعده‌ای چپ

۶ـ تراکم بالاتر گیرنده‌های دوپامین (تکرار این یافته در بررسی‌های دیگر ضرورت دارد).

۷ـ افزایش بیشتر سوخت‌و‌ساز در نواحی قدامی مغز در پاسخ به محرک‌های ناخوشایند. اما این یافته مختص بیماران دچار اسکیزوفرنی نیست.

دـ نقشه‌بــرداری فعالیــت الکتریکی مغز (BEAM):

۱ـ تصویربرداری مکان نگارانه  EEC و پتانسیل‌های فراخوانده

۲ـ نواحی بافعالیت الکتریکی مختلف را از طریق الکتروهای سطح جمجمه نشان می‌دهد.

۳ـ فنون جدید پردازش داده شیوه‌های جدیدی برای تصویرسازی مقادیر حجیمی از داده‌های حاصل از EEG و پتانسیل‌های فراخوانده فراهم کرده‌اند.

۴ـ به هرنقطه موجود در نقشه، حدود مشخص‌تعلق‌می‌گیرد که مصرف فعالیت الکتریکی آن است.

۵ـ هر مقدار عددی توسط الحاق خطی در بین ۳ الکترود مجاور محاسبه می‌شود.

۶ـ برخی نتایج مقدماتی نشان‌دهنده تفاوت‌هایی در بیماران اسکیزوفرنیک هستند، پتانسیل‌های فراخواند از نظر فضایی و زمانی تفاوت دارند، فعالیت غیرمؤثر موج‌بتا در مناطق خاص افزایش یافته و فعالیت موج دلتا بخصوص در لوب‌های پیشانی افزایش می‌یابد.

ن‌ـ جریان خون منطقه‌ای مغز (REBF):

۱ـ یک تصویر دوبعدی تشریحی به‌دست می‌دهد که معرف جریان خون در نواحی مختلف مغز است.

۲ـ تصور می‌شود جریان خون به‌طور مستقیم بافعالیت نورونی ارتباط دارد.

۳ـ گزنون ۱۳۳ (رادیوایزوتوپی که امواج گامای کم‌انرژی ساطع می‌کند) استنشاق می‌شود. این ماده به‌راحتی از سد خونی مغز می‌گذرد، اما خنثی و بی‌اثر است.

۴ـ میزان تصفیه گزنون۱۳۳ را از مناطق مختلف  مغز اندازه‌گیری کرده و آن را با مقادیر شاهد محاسبه‌شده مقایسه‌می‌کنند تا میانگین زمان‌گذاری ماده  مشخص گردد.

ـ ماده خاکستری به‌سرعت تصفیه می‌شود.

ـ ماده سفید به کندی تصفیه می‌شود.

۵ـ REBF توان بالایی در بررسی بیماری‌ها دارد که با کاهش حجم بافت مغز همراه هستند (مانند دمانس، ایسکمی، اندوفی).

۶ـ به‌شدت مستعد ارتیفکت‌های گذرا است(مانند اضطراب، هیپروانتیلاسیون، فشار پایین دی‌اکسیدکربن، میزان بالای CBF).

۷ـ این آزمون سریع انجام می‌شود و به تجهیزات نسبتاً ارزانی نیاز دارد.

۸ـ میزان پایین تشعشع

۹ـ درمقایسه با PET، قدرت تفکیک فضایی کمتر اما قدرت تفکیک  زمانی بالاتر است.

۱۰ـ داده‌های مقدماتی حاکی از آن است که در بیماران دچار اسکیزوفرنی در جریان فعال‌سازی (مثلا هنگام انجام آزمون جورکردن کارت ویسکانسین)‌ جریان مغز در ناحیه پشتی جانبی‌لوب پیشانی کاهش و در نیمکره چپ افزایش می‌یابد. در بیماران اسکیزوفرنی در حال استراحت تفاوتی با افراد سالم دیده نشده است.

وـ بـرش‌نگاری رایـانه‌ای با گسیل فوتون منفرد (SPECT):

۱ـ انطباق فنونReBF برای اخذ توموگرام‌های برش به‌جای تصاویر صفحه‌ای دوبعدی.

۲ـ درحال‌حاضر می‌تواند توموگرام‌های۲و۶ سانتیمتر بالاتر و موازی خط کانتومناتال (Canthomeatal) را ارائه‌کند.

۳ـ ابزار کمکی در تشخیص بیماری آلزایمر معمولاً نشان‌دهنده کاهش خونروی در نواحی گیجگاهی آشیانه‌ای دوطرفه در بیماری آلزایمر و نقایص منفرد خونرسانی یا نواحی متعدد کاهش خونرسانی در دمانس عروقی می‌باشد.

 هـ ـ MRI کارکردی (PMRI):

۱ـ می‌تواند تصاویر کارکردی مغز باوضوح MRI را ارائه کند.

۲ـ PMRI را می‌توان قرینه MRI سه‌بعدی با قدرت تفکیک بالا دانست.

۳ـ در خلال تکلیف سلیسی واژه فعالیت پیشانی بیماران اسکیزوفرنیک کمتر از گروه شاهد فعالیت گیجگاهی چپ آنان بیشتر است.

۴ـ در شرایط پژوهش‌های بالینی درمورد سایر اختلالات (مانند اختلال پانیک، هراس‌ها و اختلالات مرتبط با مواد) به‌کارمی‌رود.

ی‌ـ طیف‌سنجی با طنین مغناطیسی (MRS):

۱ـ از میدان‌های مغناطیسی قدرتمند برای ارزیابی کارکرد و سوخت‌و‌ساز مغز استفاده‌می‌کند.

۲ـ اطلاعاتی درمورد PH داخل سلول مغز و سوخت‌وساز فسفولیپید، کربوهیدرات، پروتئین و فسفات پرانرژی ارائه‌می‌کند.

۳ـ می‌تواند اطلاعاتی را درمورد لیتوم و داروهای روانپزشکی فلوتورنیه فراهم کند.

۴ـ در بیماران اسکیزوفرنیک کاهش ادنوزین تری‌فسفات و میزان ارئوفسفات‌های غیرآلی را درمقایسه با گروه شاهد نشان‌داده که حاکی‌از همکاری قشر جانبی جلوی پیشانی می‌باشد.

۵ـ انتظار‌می‌رود که با بهبود فنون، این روش در‌آینده در پژوهش‌ها کاربرد بیشتری داشته باشد.

برگزیده از کتاب روانپزشکی بالینی کاپلان‌و‌سادوک (Kaplan&Sadock).

تعداد بازدید : 1715

ثبت نظر

ارسال