|
هيستيوسيتوزهاي پوستي
دکترهمايون مژدهي آذر
پوست
بخش پاياني
سندرمSea-blue histiocytosis (SBH)
SBH يک هيستيوسيتوز سيستمي ارثي است که با هيستيوسيتهاي حاوي گرانولهاي سيتوپلاسمي آبي azure (در رنگآميزي May Gruenwald) مشخص ميشود. دراين بيماري مغزاستخوان، کبد و طحال بيشتر ازارگانهاي ديگر درگير ميشود. ارتشاح هيستيوسيتها منجر به هپاتواسپلنومگالي وتمايل به خونروي ميشود. احتمال درگيري ريه، CNS، چشمها و پوست نيز وجود دارد. پوست به رنگ قهوهيي درآمده گاهي ندولهايي در صورت ظاهر شده موجب بدشکلي ميگردد. SBHS غالباً خوشخيم است ولي در صورت درگيري منتشر قلب، ريه وکبد کشنده ميشود. SBHS ازتظاهرات بيماري Niemann-pick تايپ B نيز هست بيماري نيمن پيک گرانولهاي اسفنگوميلين وکلسترول در ارگانها تجمع مييابد.
اين حالت در سلولهاي هيستيوسيت دربعضي مواردSBHS نيزديده ميشود. دربعضي اختلالات متابوليسم چربي و نيز در بيماران تحت درمان TPN با امولسيونهاي چربي و نيز در نقص نسبي اسفنگوميليناز وبيماران دچار جهش درژن apoE نيز چنين سلولهايي يافت ميشود. ساير همراهيها عبارتند از:
کانديديازموکوکوتانهي مزمن و light chain deposition disease درپاتولوژي ضايعات ميکروندولر، هيستيوسيتهاي مونومورف بزرگ با واکوئلها و گرانولهاي سيتوپلاسمي ديده ميشود. گرانولها در رنگ آميزي HَE زرد وقهوهيي و در رنگ آميزي تولوئيدين بلو وگيمسا به رنگ آبي سير ديده ميشوند. رنگ آميزي May-Gruenwald رنگ مشخص آبي دريا sea-blue را ايجاد ميکند. هيستيوسيتها اتوفلورسانس زرد و در زير نور پلاريزه birefringence دارند.
اين بيماري احتمالاً با اختلال در متابوليسم چربي ارتباط دارد. درمان مشکل چربي از راه پيوند مغز استخوان، جانشيني آنزيمها و ژندرماني شايد چارهساز باشد.
بيماري Rosai-Dorfmann ياSinus histiocytosis with massive lymphadenopathy SHML سندرمي است که به نظر يک هيستيوسيتوز واکنشيreactive ميآيد. اين سندرم عموماً خوش خيم، خود محدود شونده واساساً محدود به لنفاتيک گردني است. بيماري تيپيک در يک مرد ظاهراً سالم حدود20ساله به صورت آدنوپاتي گردني دو طرفهي بدون درد با ESR بالا وگاموپاتي پلي کلونال وعکسشدن نسبت T4به T8 رخ ميدهد. کلينيک اين بيماري بسيار متنوع است و احتمال درگيري لنفاتيک زير بغل، کشالهي ران ومدياستن نيز وجود دارد، تب، کاهش وزن،بيحالي وتعريق شبانه رخ ميدهد. شايعترين نواحي درگيربه جز غدد لنفاوي عبارت است ازپوست، استخوان،غدد بزاقي، CNS، سيستم ادراري تناسلي، دستگاه تنفسي تحتاني، کبد، لولهي گوارش، قلب وتيروئيد، درنيمي ازموارد پوست تنها ارگان درگير است. ضايعات پوستي به صورت پاپولو يا ندولهاي زرد يا قرمز به قطر تا 4 سانتيمتر و در هر منطقه از بدن پيدا ميشوند. سير بيماري غالباً خوش خيم و بهبود خود به خود است ولي مواردي از مرگ نيز گزارش شده است. وجود اختلالات ايمني و درگيري خارج از غدد لنفاوي پيش آگهي بد را ميرساند. در پاتولوژي ضايعات گشادي سينوسها در غدد لنفاوي در اثر ارتشاح هيستيوسيتهاي کفآلود بزرگ مخلوط با پلاسماسل ديده ميشود. فيبروز کپسول و لنفوفاگوسيتوز (emperiopoiesis) ديده ميشود. در ضايعات پوستي ارتشاح متراکم هيستيوسيت در درم فوقاني همراه سلولهاي جاينت چند هستهيي پراکنده شبيه سلول Tooton وجود دارد، پلاسماسل در ضايعات پوستي به وفور يافت ميشود. هيستيوسيتهاي بزرگ همراه برآمدگيهستکي و سيتوپلاسم اسيدوفيل وسيع ديده ميشود. لنفوسيتوفاگوسيتوز در پوست کمتر از غدد لنفي بارز است. رنگآميزي هيستيوسيت قوياً S100 مثبت و CD1a منفي است و فاکتور XIIIa مارکر درمال دندروسيت مثبت است. گرانول بيربک در بررسي ميکروسکوپ الکتروني منفي است. در فقدان لنف نود تشخيصي، تشخيصي قطعي بيماري اکسترانودال نيازمند وجود تعداد زياد هيستيوسيت S100 مثبت همراه لنفوفاگوسيتوز بارز است.
علت بيماري نامعلوم است. انواع علل ويرال مطرح شده است. به نظر ميرسد M-CSF سلولهاي پيش ساز مونوسيتماکروفاژ را به سمت فاگوسيتوز لنفوسيتها تحريک ميکند.
بهبود خود به خود شايع است و درمان ثابت شدهيي هنوز ارائه نشده است. در موارد پايدار از داروهاي شيمي درماني مانند وين بلاستين و اتوپوزايد همراه سيکلوسپورين و اشعه درماني با پاسخ نه چندان مناسب امتحان شده است.
نکروبيوتيک گزانتوگرانولوم (NXG)
NXG نخستين بار در 1980 به صورت ضايعات باليني کاراکتريستيک به شکل ندول و پلاکهاي قرمز زرد بعضاً همراه آتروفي و اولسراسيون عمده در نواحي دور چشم (پلک محل شايعي است) و کمتر در تنه و اندامها توصيف شد. درگيري چشمي شامل اسکلريت و کراتيت گاهي منجر به کوري ميشود. 90درصد بيماران دچار IgG پاراپروتئينمي و 40% دچار کرايوگلبولينمي هستند، ساير اختلالات آزمايشگاهي شامل کم خوني، لکوپني و ESR بالا است. در 20 درصد موارد هپاتواسپلنومگالي وجود دارد. سير باليني NXG غالباً مزمن و پيشرونده و پيش آگهي تاحدي مرتبط با شدت ميلوم زمينهيي، سندرم نئوپلاستيک و يا سيروز صفراوي اوليه زمينهيي است. درگيري اندامهاي حياتي مانند قلب ممکن است منجر به مرگ شود. در پاتولوژي منطقه وسيعي از نکروز و گرانولوم palisaded در درم و ساب کوتيس همراه سلول جاينت Touton و جسم خارجي و تجمعات هيستيوسيتي در درم پاپيلر ديده ميشود. گاهي سلولهاي کف آلود و به طور شايعتر ولي کاراکتريستيک تر وجود گرانولهاي cholestrolcleft و پاليکوليت سلول Touton است که در آن سلولهاي Touton در چربي زير جلد غالب هستند. وجود giant cell asteroid body شايد يک انديکاتور NXG باشد. CD15 و CD4 مثبت و CD1a و S100 منفي است.هيستولوژي کلاً شبيه گرانولوم آنولرغلو شده و يا نکروبيوز ليپوئيديکا با نکروز بيشتر وتعداد سلول جاينت بيشتر است.
اصولاً NXG دراوايل شبيه گرانولوم آنولر بوده با آن اشتباه ميشود. علت بيماري نامعلوم است ولي احتمالاً يک روند پارانئوپلاستيک به واسطهي ميزان بالاي Ig سرمي است.جالب آن که بيشتر بيماران نورموليپميک يا هيپوليپميک هستند درحالي که در پاتولوژي گزانتوماتوز دارند و درمان غالباً مشکل است.مجموعهي ملفالان و پردنيزولون و نيز کلرامبوسيل و پالس دوز بالاي متوترکسات و درپي آن دوز نگهدارندهي استروئيد به کاررفته است. ولي پيشرفت به سمت مالتيپل ميلوم قابل پيشگيري يا جلوگيري نيست. درمورد جراحي بحث وجود دارد.
گزانتوماديسميناتوم (XD)
اين بيماري با تکثير هيستيوسيتهاي کف آلوده همراه نورموليپمي، ضايعات پوستي به صورت پاپول و ناجول قرمز، زرد تا قهوهيي درنواحي چينهاي پوستي است که پلاکهاي زگيلي شکل ايجاد ميکند ودرتنه و صورت و پروکسيمال اندامها به صورت قرينه پيدا ميشود، مشخص ميشود. غير از پوست، مخاط چشم و دستگاه تنفسي فوقاني ومننژ ممکن است درگير شود. درگيري مخاط ممکن است تنگي نفس و ديس فاژي وارتشاح به مننژ منجر به ديابت بيمزه معمولاً خفيف وگذرا شود.
در موارد نادر ساير ارگانها (کبد، طحال ومغز استخوان) درگير ميشوند. XD بيماري نادر وعموماً خوش خيم وخود محدود شونده به حساب ميآيد. مواردي ازمرگ ناشي ازدرگيري سيستم تنفسي و مواردي ازدرگيري حنجره منجر به تراکئوتومي و نيزمواردي ازهمراهي XD ومونوکلونال گاموپاتي گزارش شده است. درپاتولوژي ضايعات مجموعهيي ازهيستيوسيت، سلولهاي کف آلود وسلولهاي التهابي مزمن وسلولهاي Touton و سلول جاينت متعدد جسم خارجي ديده مي شود. درمراحلنخست هيستيوسيتهاي مضر مشخص هستند. هيستيوسيتها اغلب CD68 وفاکتور XIIIa مثبت وS100 و CD1a منفي هستند. علت بيماري نامعلوم است و معمولاً چربي خون طبيعي يا پايين است. هيچ درمان استانداردي وجود ندارد. در موارد فلج کاذب دو طرفهي حنجرهي ناشي از XD از ليزر CO2 به صورت موفقيت آميز استفاده شده است. يک گزارش از درمان موفقيت آميز با وين بلاستين هست.
لنفوهيستيوسيتوز هموفاگوسيتيک (HLH):
HLH يک هيسيتوسيتوز کشندهي نادر سريعاً پيشرونده است که در آن هيسيتوسيتهاي خوشخيم تکثير يافته يک سندرم فاگوسيتيک کنترل نشده ناشي از فعال شدن سلولهاي T ايجاد ميکند . عقيده بر اين است که فعال شدن سلولهاي T ثانوي به عفونتهاي ويروسي قارچي يا انگلي يا ميکروبي در بيماران با يا بدون سابقه HLH زمينهيي يا بيماري زمينهيي است. همراهي با بيماري بافت همبند، بدخيمي و HIV وجود دارد و در اين موارد بايد با داروهاي کاهندهي ايمني درمان کرد.
معيار تشخيص HLH که در 1991ابداع شد شامل تب، اسپلنومگالي، سيتوپني، هيپرتري گليسريدمي، هيپوفيبرينوژنمي و هموفاگوسيتوز است (در بيوپسي بافتي). HLH شامل دو گروه بيماري اوليه يا فاميليال و HLH ثانويه يا reactive است. HLH فاميليال بابد کاري Perforin همراهي دارد و HLH ثانويه معمولاً درپي عوامل عفوني چون EBV شروع ميشود. البته اغلب مشکل بتوان اين دو گروه را ازهم تفکيک کرد. معتقدند که HLH اوليه يک بيماري اتوزوم مغلوب است و معمولاً سابقهي خانوادگي وجود ندارد. HLH اوليه و ثانويه را ميتوان توسط يک عامل عفوني تحريک کرد و لذا توصيه شده که براي هر دوشکل بيماري صرفاً از عنوان HLH استفاده شود. اين بيماري بيشتر در اطفال ديده ميشود. بثورات پوستي شامل ضايعات ماکولوپاپولر غيراختصاصي، گذرا و منتشر است که تا 60 درصد بيماران را درگير ميکند. مواردي از اريترودرمي و ماکولوپاپولهاي پورپوريک است. پيشآگهي بيماري بدون درمان بسيار بد و عمرنيمهي 2 تا 3 ماه و شايعترين علل فوت نارسايي مغز استخوان و Sepsis ميباشد.گزارشهايي از تخفيف درازمدت، شيمي درماني و پيوند مغز استخوان هست. ادامهي زندگي 5 سالهي با شيمي درماني 10 تا 44 درصد و با پيوند مغز استخوان 66 درصد است. پاتولوژي در مغز استخوان، غدد لنفي و ساير ارگانهاي احشايي افزايش هيستيوسيتوز، اريتروفاگوسيتوز و فاگوسيتوزپلاکتها نشان ميدهد. کاهش لنفوسيتهاي غدد لنفي، طحال و تيموس مشخصه است. در پاتولوژي پوست معمولاً تغييرات غير اختصاصي به صورت اسپونژيوز و ارتشاح پري واسکولار لنفوهيستيوسيتي در درم است. در پوست اريتروفاگوسيتوز ديده نميشود. براساس اين حقيقت که پيوند سلول بنيادين هماتوپوئيتيک در تمام اشکال HLH درمان کننده است به نظر ميرسد بدکاري سيستم ايمني مشکل زمينهيي اشکال ژنتيکي و اکتسابي بيماري باشد. اخيراً جهش در ژن Perforin را در HLH هاي اتوزومال مغلوب يافتهاند و Perforin پروتئيني است که توسط سلولهاي T سيتوتوکسيک و NK-cellها ترشح ميشود و براي ليز کردن سلولها لازم است. جهش در Perforin موجب اختلال در عملکرد NK-cellها و Tهاي سيتوتوکسيک ميشود. ارتباط دقيق بين NK-Cellها، سلولهاي T سيتوتوکسيک و فعال شدن Tها و ماکروفاژها با سيتوکينهاي التهابي در HLH معلوم نشده است. نقص عملکرد NK-cell ها را در برخي لنفومها و نيز آرتريت روماتوئيد جوانان يافتهاند. لذا به نظر ميرسد به هم خوردن تعادل بين عملکرد بازيگران حياتي سيستم ايمني زمينهساز بسياري از بيماريهاي التهابي از جمله HLH باشد. تشخيص به موقع جهت درمان به موقع ضروري است. بيماراني که درگيري محدودتري دارند پيش آگهي بهتري در درمان با سيکلوسپورين A، استروئيدها و IVIG دارند ولي در درگيري گستردهتر نياز بهشيمي درماني مثلاً با اتوپوزايد است. پيوند مغز استخوان در موارد مقاوم به درمان و در نوع فاميليال، انتخاب ارسال درماني است.
هيستيوسيتوز بدخيم (MH)
MH بيماري نادر و کشندهيي است که با تکثير بدخيم سلولهاي هيسيتوسيتي ارتشاح يابنده به کبد و طحال و غدد لنفي و مغز استخوان مشخص ميشود. به طور کلاسيک بيماري با لنفادنوپاتي دردناک، هپاتواسپلنومگالي، تب و تعريق شبانه خود را نشان ميدهد. پان سيتوپني و DIC نيز شايع است و در 50 درصد بيماران توسط اکسترانودال و عمدتاً به پوست، استخوان و دستگاه گوارش را داريم. در 10تا 15 درصد موارد ضايعات پوستي پاپولوندولر به رنگ پوست تا بنفش، در هر جا به خصوص اندامها و عمدتاً ساق پا و سرينها پيدا ميشوند . در واقع MH تهاجميترين هيسيتوسيتوز سيستمي اوليه است که در گذشته هميشه کشنده بود و مرگ طي چند هفته تا چند ماه از تشخيص رخ ميداد ولي درمان تهاجمي با راديوتراپي و شيمي درماني تا 50 درصد افراد را به remission ميبرد. وجود شواهد ميکروسکوپي از ارتشاح به عروق نمايانگر پيش آگهي بد است.
در پاتولوژي ضايعه ارتشاح عمقي درمال يا زير جلدي هيستيوسيتهاي آتيپيک در اطراف ضمائم پوست و عروق خوني، سلولهاي پلئومورف با هستهي آتيپيک و گاهي امپريوپولز (فاگوسيتوز گلبول قرمز و تکههاي هسته) ديده ميشود. هيسيتوسيتهاي بدخيم در رنگآميزي Concavalin-A (مارکر هيستيوشيمي ماکروفاژ و هيستيوسيت) مثبت رنگآميزيميشوند.
CD68/CD25 و Mac387 و گاهي S100 و CD36 مثبت هستند. چيزي از اتيولوژي MH نميدانيم. درمان بايد به موقع شروع شود چرا که ماهيت بيماري تهاجمي است. شيمي درماني همراه راديوتراپي به کار ميرود و پاسخ عالي است. در مواردي از پيوند مغز استخوان استفاده ميشود.
|
