|
رشد مهارتهاي غذا خوردن
ريتا بوستاني
کارشناس توانبخشي
کودک طبيعي از حدود 3 ماهگي به علت کنترل بيشتر بر سر و گردن ميتواند مايعات را باحالت مکيدن بخورد. کودک CP (فلج مغزي) در اين زمان به علت درگيريهاي حسي و عدم رشد مکانيسم رفلکسي دهان و عدم توانايي در باز و بسته کردن دهان قادر به مکيدن نيست و درنتيجه ممکن است حالت آسپيراسيون پيش آيد.
در6 ماهگي کودک طبيعي به صورت نشسته غذا ميخورد ولي هنوز الگوي مکيدن غالب است.
درحدود 4 تا 6 ماهگي کودک قادر به استفاده از مواد غذايي غليظتر شده و دربين سنين 6 تا 7 ماهگي، رفلکس گاز گرفتن با مهارت بيشتري ديده ميشود وتحت کنترل کودک ميباشد.
درکودک CP به علت وجود thrust jaw (باز شدن ناگهاني فک که اغلب با يک انحراف شديد همراه است) و يا برعکس وجود Tonic Bite Reflex (بسته شدن شديد و سخت فک با تحريک ناحيهي دهاني يا اطراف آن که متناسب با شدت ضايعه است) اين مراحل طبيعي در 6 ماهگي ديده نميشود.
کودک CP غالباً در جويدن مشکل داشته و براي بلع زبانش را به جلو حرکت داده (tonguethrust) وغذا را به عقب رانده ويا به سمت دهان ميچسباند.
کودک طبيعي در 9ماهگي براي کشف بهتر محيط قادر به نشستن، غلت زدن، سينه خيز رفتن ويا چهار دست و پا رفتن بوده و ميتواند درحالت نشسته با استفاده از قاشق غذا بخورد و مايعات را با استفاده از فنجان يا ليوان بنوشد دراين سن رفلکس gag فعاليت کمتري مييابد. کودکCP به علت tongue thrust براي نوشيدن، دهان را به طور ناهماهنگ باز و بسته کرده و زبان را به جلو فشار ميدهد و در اين مرحله ممکن است حرکات فک از سر جدا نشده باشد و لبها نيز به حرکت فک و در نتيجه سر وابسته باشد.
بنابراين توانايي بالا و پايين رفتن فک همراه با لبهاي بسته که در کودکان طبيعي مشاهده ميشود در اين کودکان وجود ندارد.
در يک سالگي الگوهاي مکيدن اوليه به کار نميرود. همچنين در عمل بلعيدن دهاني از بالا بردن نوک زبان استفاده ميکند.
در زمينهي فاز دهاني بلع بايد گفت که سه شرط براي طبيعي بودن يک فاز دهاني در عمل بلعيدن لازم است.
1- هماهنگي مکيدن و فعاليتهاي عضلاني عضلات جونده به خصوص عضلات temporlarius, Masseter
2- حرکت زبان به سمت بالا و قرار گيري آن روي قوس لثه و برجستگيهاي آن.
3- عدم فعاليت عضلات صورت و اطراف دهان و لبها و استراحت اين عضلات در طول فرآيند بلع.
در مورد کودک CP اين سه شرط يا در فاز دهاني به طور کامل ديده نشده و يا با هماهنگي انجام نميگيرد و به سبب Jawthrust و رفلکس Bitting شرط اول ميسر نميشود.
شرط دوم نيز به علت tonguethrust برقرار نميگردد که به علت عدم وجود تونوس طبيعي در عضلات صورت و اطراف آن ميباشد.
شرط سوم نيز ممکن است ايجاد نشود که پيامد اصلي نقص در بلع، به خصوص در فاز دهاني، Drooling (آبريزش) دهان است.
در کودک 15ماههي طبيعي، جويدن و جابجايي غذا در دهان پيشرفت ميکند. حرکات چرخشي و مورب براي تغيير غذاهايي که نياز به جويدن بيشتري دارند، انجام ميگيرد و گونهها به دندانها کمک ميکنند تا غذا با مهارت بيشتري روي سطح خرد کنندهي دندانها قرار گيرد.
از مشکلات اصلي کودکان CP در امر غذا خوردن ميتوان به، عدم هماهنگي سر يا دهان و تنه، عدم تعادل در نشستن، ناتواني در خم شدن به سمت جلو و استفاده از بازوان براي برداشتن اشياء، عدم هماهنگي چشم و دست، ناتواني در رساندن دستها به دهان، کنترل توانائيهاي دهاني توسط رفلکسهاي ابتداييتر، تأخير در رشد و ايجاد رفلکسهاي مهم در غذا خوردن، عدم رشد و تکامل جريان غذا خوردن و باقي ماندن بيمار در مراحل اوليهي آن اشاره نمود.
اختلال در بلع (Dysphagia) يک دسته از اختلالات غذا خوردن محسوب ميشود که در ارتباط با نوع اختلال و علت آن درمانهاي متفاوتي وجود دارد.
انجام صحيح عمل بلع به دو عامل مهم ساختمان و عملکرد وابسته است. هر گونه نقصي که در ساختمانهاي آناتوميک و ارتباط فيزيکي آنها با يکديگر و يا در عملکرد دستگاههاي عمل کننده، هدايت کننده و تکامل آنها به وجود آيد ممکن است روند طبيعي بلع را دچار اختلال نمايد.
ناتواني در بلع صحيح ممکن است منجر به پنوموني شده و بيمار را در معرض خطر مرگ قرار دهد. عدم استواري گردن و شانهها باعث ميشود تا حرکات انتقالي و ظريف آرواره با لبها و زبان انجام نگردد. انقباضات عضلاني خارج از کنترل بر همهي حرکات حنجره، آرواره، لبها و زبان تأثير خواهند داشت و اين مهمترين مسألهيي است که در ارزيابي و درمان و پيشگيري افراد مبتلا به CP بايد به آنها توجه کرد.
بديهي است که بلع غير طبيعي و آبريزش دهان ارتباط تنگاتنگي با هم دارند و به طور کلي آبريزش از دهان در اکثر کودکان CP ديده ميشود. بيماران CP از نوع آتتوز بيشترين درصد آبريزش از دهان را دارند. دهان اين بيماران معمولاً يک طرفه و غير قرينه باز ميماند. در گروه بيماران آتاکسيک مشکل باز ماندن دهان متغير ميباشد. ناتواني در تفکيک حرکات آرواره، لبها و زبان افراد CP حاکي از خامي و عدم تکامل در روند رشد دستگاه گفتاري ميباشد.
درمان اختلالات بلع:
بلع عمل پيچيدهيي است که نيازمند هماهنگي و تأثير متقابل گروههاي عضلاني فوق لامي و تحت لامي ميباشد. اين گروههاي عضلاني الگوهاي خم شدن گردن را نيز تقويت کرده و همچنين خودشان با انجام اين الگوها تقويت ميشوند.
در صورت اعمال مقاومت در اجراي الگوهاي حرکتي گردن در يک فرد طبيعي، غالباً اين امکان وجود دارد که همزمان با اجراي الگوهاي حرکتي گردن، الگوهاي بلع نيز انجام گيرد.
در بيماراني که فاقد کنترل سر ميباشند، درمان با روشهايي آغاز ميشود که منجر به تقويت گروههاي عضلاني آنتاگونيست و تصحيح تعادل ميگردد.
بهترين وضعيت براي غذا خوردن، وضعيت نشسته ميباشد. بيمار بايد در حالي که کمي به سمت جلو متمايل شده به نحوي بنشيند که پاهايش روي زمين و تمام وزنش روي نشيمنگاه متمرکز شده باشد. اگر بيمار به تنهايي قادر به نشستن نمي باشد، ميتوان او را در وضعيت حمايت شده قرار داد. به طوري که بالش را روي ميز قرار داده تا بيمار آرنج خود را روي آن بگذارد. اين حالت در کنترل هرچه بيشتر سر کمک کرده و باعث سهولت انتقال غذا يا بزاق به مري ميشود. بيمار بايد درمحل مفصل بين سري با اولين مهرهي گردني کمي خم شود. انجام عمل بلع در صورت خم شدن سر به عقب مشکل ميباشد. موقعيت سر را ميتوان با ثابت نگه داشتن فک کنترل نمود. جهت درمان از تکنيکهاي PNF,MFT (درمان عملکردي عضلات جهت افزايش هماهنگي عملکرد عضلات)، تحريکات حسي، تحريکات exteroce ptive تحريکات فاراديک و گالوانيک استفاده ميشود.
|
